блог добрых психиатров

Будем пользу причинять да ласкам подвергать!

Previous Entry Share Next Entry
С кем мы работаем - 5. Деменция у пожилых
О.В.
dpmmax
L1140087.JPG

Напоминаю, что это не учебник, а именно наблюдения за моими больными, и они могут отличаться от канонических и наблюдений других врачей.

Начинается наблюдение дементного больного обычно с визита группы родственников с рассказом о его состоянии и упором на его категорический отказ от психиатрической помощи. Затем следует визит той же группы вместе с больным, который в 99% чудесно беседует с врачом, замечательно соглашается все принимать и с удовольствием потом ходит на прием еще. В 99%, потому что одна бабулечка на моей памяти минут 10 все-таки дулась и отворачивалась, но потом мы с ней все же отлично пообщались.



Привозят больных традиционно в состоянии тяжелой, реже умеренной и никогда — легкой деменции.
Помню визит семьи, гневно взирающей на бабушку, которая неизвестно кому продала загородный дом, и неизвестно куда дела деньги от продажи (может и не получала их вообще). По описанию, ее деменция насчитывала минимум пару лет. На вопрос — чего раньше не везли, - отвечают, что она же не хотела. Спрашиваешь: а что, сейчас захотела? Сердятся: а сейчас уже деваться некуда было. Так вот, деваться некуда уже тогда, когда человек только начинает путать события текущего и последних дней, а не когда он уже близких не узнает и туалет найти не может.


По лечению будет отдельный пост, здесь только напишу, что в случае тяжелой деменции мы можем максимум успокоить старого человека, убрать сопутствующие бред, галлюцинации, нарушения настроения, наладить сон. Память и интеллект не вернем никак. При умеренной изредка удается отвоевать часть утерянных позиций.
Рассказы родственников на тему «а вот у нас бабушка однажды испортилась, мы ее свозили к психиатру и нам ее починили» на русский язык переводятся как «состояние сосудистого делирия купировано, исход в умеренную деменцию», то есть к лечению именно деменции отношения не имеют. Умеренная же деменция воспринимается большинством населения как возрастная норма.
Как привезти больного на прием, если он не хочет. Можно ли вызвать в этом случае психиатра на дом?


Открываем Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Ищем статью 23, смотрим пункт б):
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
    б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности



Вот это как раз про дементных больных. Из того же закона узнаем, что для такого осмотра требуется санкция суда. Если врач соглашается ехать к вам на дом просто так, по вашей просьбе, без согласия предполагаемого больного, врач нарушает закон. При легкой или умеренной деменции санкцию получить не удастся, уговаривайте.


Как уговорить больного? Как правило — никак. Это поколение очень бурно реагирует на попытку показать их психиатру. Обычно приходится идти на хитрость. Очень нам в этом зачастую помогают участковые терапевты. Одна такая доктор убедительно объясняет таким пациентам про распоряжение президента по диспансеризации ветеранов, и если они не поедут, то ее премии лишат. Слова «президент», «диспансеризация» и «премия» действуют волшебно. Некоторых удавалось уговорить «за компанию» - «ой, мама, меня тут на консультацию отправили, я одна боюсь, поехали со мной». Тут уже кто что придумает. Большая часть просто сажается в машину и везется без объяснений, потому что объяснений они уже, увы, не понимают.


Мы на приеме, в свою очередь, первым делом сразу представляемся, что мы именно психиатры. Ни разу это никакого негатива не вызывало, несмотря на опасения родных.

Переживания близких еще очень часто связаны с неправильной оценкой психического состояния больного. Мы, чтобы не терять время на осмотре, просим порой заранее родных рассказать о состоянии больного и на этом строим уже какие-то предварительные предположения. Близко к цели попадает примерно 30% родных. Очень часто после осмотра слышу от родных: «Ой, а мы думали, она у нас еще ничего. А вы начали ее спрашивать, так она ничего не знает, оказывается». Иногда наоборот, распишут так, будто уже не бабулечка, а овощ на грядке, первую группу давать надо не глядя, а посмотришь — так и ничего еще бабушка, еще и полечить можно. Традиционное переживание — у вас же на здании написано, что психоневрологический диспансер, бабушка увидит, рассердится и не пойдет на прием. На приеме не менее традиционно выясняется, что к ужасу близких, навыки чтения и письма уже утрачены.


Очень часто привозят стариков после переезда. Жили себе старики где-нибудь в деревне, здоровье сдавать начало, с хозяйством не справляются, дети их к себе забирают. А старики на новом месте память теряют со страшной силой. Или решают на семейном совете, что пора родительскую квартиру менять, выделять детям доли, а стариков в меньшую площадь. То же самое. Вот сейчас жирно напишу, чтоб не забыли - не трогайте стариков с места.
Почему это происходит? Давайте сразу оговоримся, это не касается пожилых людей с ясным разумом и хорошей памятью. Таких, к счастью, немало. Но если проблемы с памятью начались, то...


Переезд это огромная нагрузка на память. Перевезли старика на новое место, это сколько ему всего запомнить нужно? Где теперь ложки лежат, как новая плита включается, где туалет находится, буквально все бытоустройство по-новому. Теперь гуглим закон Рибо. В первую очередь страдает память на свежие события. Все эти знания при прогрессировании деменции полетят в первую очередь.


Еще одно замечание. Когда нарушение памяти становится хорошо заметным для родственников, это означает, что органические изменения головного мозга зашли достаточно далеко. И у человека просто заканчивается биологическая основа для запоминания и воспроизводства информации. Настолько заканчивается, что даже для обычных бытовых навыков ресурсов памяти уже не хватает. Что порой делают родственники? Заваливают бедного старика кросвордами, требуют заучивания стихов и сетуют, что иностранный язык им ему преподавать некогда, а то бы точно память натренировали. Тренировать уже нечего, надо беречь то, что еще осталось.
Отсюда следующее — заметили, что человека память подводит? Сначала к врачу, а потом делаем напоминалки. На стену — календарь, где можно переставлять число. Расставили фотокарточки родных, подписали кого как зовут. На туалете и ванной таблички, крупно. На двери «выключи воду». Минимизировать столкновение со сложной бытовой техникой. Все записывать. Таблетки изъять, оставить только на дневной прием. Сколько их, которые забывают, приняли лекарство или нет, и пьют еще и еще. Еду тоже убрать, оставить то, что на один день. Потому что забудет, что уже поел, и будет есть и есть. А вам потом лечить. Телевизор они смотреть любят, оставьте им каналы со старыми фильмами и мультиками, сериалы можно, новости убрать. Квартиру нужно обезопасить для такого больного. Газ на время отсутствия других людей перекрывать, защита на окна, как для детей, спички прячем, внутренние засовы с двери снимаем — закроет, не зайдете, дверь запирать так, чтобы сам изнутри не открыл, чтоб не пустил кого не надо, и сам не ушел.


И сразу же, сразу же решить вопрос с наследством. Вы в первую очередь делаете добро больному. Сколько их становятся жертвами мошенников, обезопасьте своих стариков.
Обязательна умеренная физическая активность. Традиционно, живущие лето в деревне или на даче, чувствуют себя лучше.


Обязательно наблюдение терапевта, если есть необходимость — коррекция артериального давления и уровня сахара в крови.


При прогрессировании деменции часто видим психосоматические качели — чем хуже психическое состояние, тем лучше физическое. Давление волшебным образом приходит в норму, внутренние органы начинают работать как часы, при хорошем уходе больные живут десятилетия.
При присоединении бреда — чаще это бред ущерба, отношения, отравления, или галлюцинаций, - сразу к врачу. Эти симптомы обычно неплохо убираются лекарствами.
Помню больную, которая при удобном моменте сбегала к крупному торговому центру и у его входа активно просила милостыню, рассказывая, что сын ее морит голодом, выгоняет из дома и жить ей с ним нет никакой возможности. И сына, который робко стоял с ней рядом и просил ее пойти с ним домой и не позорить его на весь город. Таблетки он ей не давал, потому что бабушка их пить не хотела, настоять у него не получалось, в больницу класть он ее жалел.
Со сном как повезет. Спит 5-6 часов в сутки — уже всеобщее ура. Лекарства при бессоннице даем, конечно. Опять же, не дожидаясь поста про лечение, ибо это просто бич какой-то — не давайте старикам феназепам.


Иногда на фоне деменции возникает психомоторное возбуждение — человек становится беспокойным, суетливым, мечется по комнате, порой злится, может быть физическая агрессия, сил в этот момент там полно. Что делать? Если имеем дело с хрупким существом — накинуть одеяло на голову, обхватить руками, удерживать, приговаривая спокойным голосом, что все хорошо. Держать придется долго. Только не придушите ненароком. Если психомоторное возбуждение у крепкого двухметрового старика — бегите. Вы ничего не сделаете, он опасен для вас. Спасайте себя и других, срочно звоните в скорую, пусть пока громит квартиру, вы все равно его не успокоите. Такое возбуждение порой возникает при скачке артериального давления, поэтому за ним нужно следить.


По течению деменции. При старческой деменции — неуклонное угасание, обычно растянутое на годы. При опухолевой — по-разному, зависит и от локализации, от темпа роста, здесь нередко присоединяются поведенческие нарушения, стойкие к лечению. При сосудистой — могут быть светлые окна, когда человек как бы приходит в себя, начинает узнавать близких, понимает обращенную речь. Просветление обычно неполное, при направленной беседе нарушения памяти все равно видны. Эти просветы могут быть коварными. Есть у нас давняя история про угасающую старушку, которая последний год уже и и передвигалась-то с большим трудом, дочку называла мамой и была полностью зависима от постороннего ухода. И — неожиданный светлый промежуток. Да такой, что старушка самостоятельно оделась, выбралась из квартиры, добралась до нотариуса, что располагался в этом же доме на 1 этаже и оформила завещание на подругу детства. Через три дня после этого старушка скончалась. Дочь судилась несколько лет, чем закончилось — не помню. Казуистика, конечно, но вот случилось же.


Если вы прочитали этот текст и с облегчением выдохнули — не, мои родители еще ого-го, нет у нас таких проблем, то сделайте вот что. Возьмите лист бумаги и попросите пожилого человека нарисовать циферблат часов, проставить отметки от 1 до 12 и расположить часовую и минутную стрелку так, чтобы часы показывали определенное время, ну скажем 14:30. Если он справится с этой задачей быстро, аккуратно и без ошибок — выдыхайте, велика вероятность, что и вправду ого-го. Если же нет — привезите на прием, посмотрим.
Вроде основное написала, если будут еще вопросы — скомпоную вторую часть.


Для лучшего понимания поста ссылки по деменции:
http://dpmmax.livejournal.com/64312.html
http://dpmmax.livejournal.com/64638.html



Posts from This Journal by “Частная психопатология” Tag


promo dpmmax июль 20, 2015 22:54
Buy for 700 tokens
Опыт сотрудничества с рекламодателями у нас богатый, и мы не планируем его прекращать. Среди заказчиков - такие замечательные компании, как Связной Трэвел, PEUGEOT, HILL'S, СПОРТМАСТЕР, Министерство туризма Швейцарии, PHILIPS и многие другие. Читателей у журнала много, и мы стараемся подавать…

А если истероидная психопатка Гойская Квартирная Мать отжимает квартиры?

с деменцией она уже не может ничего сделать
обычно отжимают все уже у них

Главное самому с циферблатом не пытаться.

Да ладно, я попробовал вот только что - 17 секунд заняло. Впрочем, попробую-ка я не в 36 а в 72, если доживу.

Спасибо. А какова возрастная раскладка поражения деменцией, по вашему опыту?

Зависит от причины деменции. Старческая - после 70.

Спасибо вам за статью. Очень полезна для всех, у кого есть пожилые родственники, потому что когда начинают чудить, правда, не знаешь что делать и куда бежать.

К психиатру, конечно.

Ох... В прошлом посте вот с грустью узнал себя. А сейчас читаю и думаю: да ну нафиг. Уж лучше МДП (какал я на новое политкорректное название), а до такого просто не дожить, Господи прости.

Впрочем, у нас в семье такого не было на моей памяти. Бабушка умерла в возрасте 78 лет, в абсолютно ясном сознании была все время, просто сердца не хватило. Прабабушка по другой линии до 91 дожила, там вроде слегка было, но совсем слегка (всех узнавала, писала-читала). Может, и у меня обойдется.

Просто страшно о таком даже подумать. Потеря личности это, я не знаю, для меня это хуже смерти.

Да, такого никому не пожелаешь.

А мне грустно. Я бабушку любил, но смотреть - плакать хочется.


А кому весело? Тут всем грустно.

У тети моей мамы что-то подобное. Она утрачивает память, начиная со свежих воспоминаний всё дальше и дальше в прошлое. Дети практически сразу отвезли ее к врачу, он сказал "А что вы хотели? Это старость и она не лечится". То есть даже диагноз поставлен не был. Хотя возможно это был не психиатр, а терапевт или невролог. Но это конечно не оправдание такому непрофессионализму. Сейчас уже поздно куда-то везти...

В запущенных случаях и вправду уже особо ничего не сделаешь.

Спасибо, художественно, познавательно, ждем продолжения.

Re: Деменция

Собраться надо, это ж час работы.

спасибо за статью!
мы живем с моей бабушкой, ей 92, периодически говорит, что её обокрали, морят голодом, умершего сына считает живым, путает день с ночью, иногда путает даты и дни недели и многое другое. На мою маленькую дочку кричит "Ненавижу тебя!". По ночам дует по 10 чашек кофе. по утрам весь коридор залит кофе, а кухня засыпана гранулами этого чертова кофе.
На психиатрическую бригаду сказала, что это "группа захвата".
Давно говорю отцу, что надо её к психиатру отвезти, он не хочет этим заниматься(

Вы тоже не хотите. Между тем из платной клиники психиатры легко выезжают на дом.

Спасибо за статью. Покажу ее родителям. Потому что мама не хочет везти свою маму, мою же бабушке к доктору. Боится. А я , которая живет со старушкой,уже приближаюсь к порогу, когда не могу справляться психологически с ситуацией.

А чего боится?

Спасибо, Оксана! Сейчас, правда, для меня уже поздние знания. Отец 17 лет после инсульта прожил, левой рукой ел и не говорил. а мать последний год в больнице провела:( деменция, Паркинсон. и всё сопутствующее. (((

Для родных это огромная нагрузка.

Мой дед умирал в 81 год.
на двор забежала видимо собака с бешенством.
Пена была из пасти. Бросалась.
Дед встал, взял вилы и заколол собаку...
Потом лёг и умер.
Так умирали ветераны войны.

Спасиьо за статью! У нас такой же дешдушка, но он крепкий и упрямый, никак не удается отвезти к врачу силой или хитростью. А участковый как раз выписывает феназепам.


С ними очень тяжело.

Шикарный пост, спасибо! Как бывший участковый врач, подтверждаю, что все по делу. Сколько стариков в деменции пришлось увидеть за годы работы...Перешлю ссылку родственникам))

Спасибо, коллега.

(Deleted comment)
У нас практически отсутствует помощь для родственников таких больных, это действительно круглосуточный ад.

?

Log in

No account? Create an account