работаю
Хотела продолжить тему параноидной шизофрении, остановившись на других типах течения. Напоминаю, что это не учебник, а именно наблюдения за моими больными, и они могут отличаться от канонических и наблюдений других врачей. Начало — здесь.
Приступообразно-прогредиентное течение параноидной шизофрении.
Самая многочисленная и неоднородная группа пациентов. Заболевают обычно в 20-30 лет. Чаще болезнь дебютирует острым психотическим приступом. Бредовая продукция яркая, развернутая, часто сочетается с галлюцинациями, приступ зачастую аффективно окрашен, может быть и мания, и депрессия, бывает переход аффекта один в другой на протяжении одного эпизода. Длительность приступа чаще 1-2 месяца, реже затяжные приступы до 3-6 месяцев. Выход из приступа не всегда чистый, критика к перенесенному состоянию может быть не всегда достаточной - «да, за мной на самом деле никто не следил, но через телевизор на меня зачем воздействовать было?». После приступа могут наблюдаться остаточная бредовая продукция, периодические галлюцинации, колебания настроения, тревога, нарушения сна, рассеянность, утомляемость. Нарушения мышления обычно умеренные, реже выраженные.
У больных с приступообразнопрогредиентным течением болезни отмечается постепенное формирование эмоционально-волевого снижения. Это снижение обычно коррелирует с частотой психотических эпизодов, то есть каждый психоз будто подталкивает организм к дальнейшим изменениям. Соответственно, тяжесть болезни тоже связана с частотой обострений.
А вот здесь у каждого больного по-своему. У кого-то обострения ежегодные, у кого-то 2-3 раза в году, у некоторых интервалы между психозами могут составлять годы. Нередка сезонность обострений, и тут все индивидуально. Такого, чтоб все дружно ложились весной и осенью нет. У одного больного обострения в течение нескольких лет были четко в феврале и сентябре, у кого-то середина лета, у кого-то декабрь, тут уж как сложится. С такими сезонными больными работаем на профилактику, что при удаче позволяет обходиться без стационара. У многих такой зависимости нет, и тут уж как уследишь.
Опять же обострения тоже возникают по-разному. Проще с теми, у кого они развиваются постепенно, хотя бы в течение недели, порой успеваешь ухватить и оборвать приступ. Есть такие, у кого приступы острейшие, буквально в течение 1-2 суток — и ничего не сделаешь, только госпитализировать. Здесь очень важна роль близких — успеть увидеть те ранние изменения, которые предшествуют острому психотическому эпизоду и отреагировать на них. Но это получается далеко не у всех. Помню семью, у них болел муж и отец. Жена после выписки больного на приеме с растерянностью: «Да все было как обычно, он ночь просто не поспал и вот началось!» Сын-подросток: «Мама, что ты, у него уже за неделю до этого и взгляд изменился, и задумчивый он стал какой-то». То есть здесь ребенок проявил большую душевную чуткость и внимание к больному отцу, чем жена, которая прожила с ним около 20 лет и уж вроде должна знать его лучше всех. Но опять же уловить такие оттенки тоже не всем дано, так что не стоит торопиться женщину винить.
Иногда обострения возникают на фоне каких-то внешних провоцирующих факторов — устал, с работы уволили, с женой поругался, грипп перенес, но ощутимо реже, чем это может казаться. Чаще, как говорится, на ровном месте случается.
На амбулаторном приеме больных с начинающимся обострением обычно хорошо видно. Родственники порой переживают, звонят: «К вам там наш собирается, у него ухудшение, не пропустите». Спасибо за беспокойство, но его ухудшение и так с порога видать, а порой и из коридора слышно. Вот тут как раз то, что в формате письма не объяснишь. Это надо показывать, натаскивать на эти признаки студентов. Меняется внешний вид, поведение, мимика, манера разговора, взгляд. Если больного ведешь несколько лет, то уже и легкие изменения в его самочувствии видны без его жалоб. Это к вопросу о сокрытии симптоматики.
Хотя, если формально подходить к работе... Помню молодую женщину, которая переехала ко мне на участок. В выписке один психотический эпизод с бредом преследования и тревогой и стойкая, хорошая ремиссия по документам. Начинаю смотреть — умеренные эмоционально-волевые изменения заметны, уже не особо хорошо, спрашиваю жалобы — никаких, начинаю копать и опаньки. Никто за ней уже давно не следит, зачем за ней следить, никому она неинтересна, но наблюдать наблюдают. В наказание. Она когда девчонкой была, любила, гуляя, в чужие окна смотреть. Вот ей в квартире за это камеры установили. Бандиты, конечно. Но уж пусть стоят, она это заслужила. Вот тебе и ремиссия. Поэтому тут формализм неуместен. Это давно знакомый пациент все расскажет сам, потому что знает, что его поймут и помогут. А вот с такими еще работать и работать. Еще бы время выкроить, чтобы докопаться, но это уже к вопросу об организации работы. Тут на самом деле далеко не всегда невнимательность врача, порой элементарно не успеваешь расспросить.
Психотические эпизоды порой протекают по типу клише, раз за разом одна и та же симптоматика. С годами все же болезнь получает развитие и характер психотических эпизодов также меняется, подробнее описывали ранее по тегам общая и частная психопатология.
Ввиду значительно большей личностной сохранности, в случае такого типа течения, на поведение больного вне обострения болезнь оказывает меньшее влияние, чем при непрерывнопрогредиентном течении. Заболев, человек сохраняет основы своей личностной структуры, и так и остается весельчаком, аккуратистом, интеллектуалом или подлецом. В последнем случае на болезнь кивать не надо.
Течение заболевания может приближаться к непрерывнопрогредиентному или приступообразному, все очень индивидуально, у одного и того же больного болезнь в разные периоды жизни может течь по-разному. Чаще с годами психотическая симптоматика ослабевает, но не всегда. Могут быть достаточно длительные светлые промежутки. Тяжесть болезни и прогноз зависят от частоты психотических эпизодов и скорости формирования эмоционально-волевого снижения. Это все видно только по прошествии времени, и никто вам точного прогноза после первого перенесенного в жизни приступа не даст. В среднем срок болезни до выхода на инвалидность 7 — 15 лет. Иногда больше, порой даже дорабатывают до пенсии, но тут больше заслуга их руководства и коллег, чем самих больных.
Больные чаще живут в семьях, при относительно благоприятном течении создают собственную семью, рожают детей. А дальше уж как сложится, все как у всех. Бывают, что семьи создают, познакомившись в очереди на прием. Причем, порой складываются очень нежные союзы. Нередко прослеживается четкая наследственность (впрочем, как и в первой описанной категории), бывает, что наблюдаются на одном участке родственники — мать и сын, дядя и племянник. Как мне кажется, последующее поколение больных в семье болеет чаще тяжелее, но может, это еще в силу возраста и более яркой психотической продукции, присущей молодым.
Есть одинокие пациенты, у кого близких родственников нет. В большинстве случаев вполне справляются, ведут домашнее хозяйство, некоторые работают, но они заметно менее ухоженны и благополучны, все-таки одним им чаще тяжелее. В силу менее выраженных личностных расстройств и при условии нечастых обострений такие больные обычно не испытывают острой нужды в посторонней опеке. Вне обострения чаще могут заключать имущественные сделки. То есть большинство больных приступообразнопрогредиентной шизофренией сохраняет дееспособность.
Подобранная медикаментозная терапия в амбулаторных условиях нередко помогает предотвратить обострение, или ослабить его интенсивность, что позволяет избежать госпитализации. Госпитализация это всегда стресс. Если удалось ее избежать — всеобщее ура. Но порой выбирать не приходится, и если врач, которому вы доверяете, ее советует, - послушайтесь. Кого можно лечить амбулаторно? Если течение психотического эпизода подострое, если у больного адекватное окружение, готовое проследить за ним, если сам больной достаточно критичен к ухудшению своего состояния и готов сотрудничать. Таких стараемся по возможности лечить дома или в условиях дневного стационара. Но тут необходимо помнить о потенциальной опасности некоторых из пациентов и очень осмотрительно подходить к выбору методов лечения. Иногда — только госпитализация, например, императивный галлюциноз или бред преследования дома оставлять нельзя.
Не менее важно при адекватном лечении замедление формирования эмоционально-волевого снижения, благодаря чему больные дольше сохраняют социальную активность. Соответственно, при отказе от лечения мы рискуем получить частые психозы и нарастание личностных изменений. Это возвращает нас к роли семьи и другого окружения больного, которое значительно влияет на его судьбу.
К сожалению, если болезнь быстро прогрессирует, приступы идут один за другим, а личность разваливается на глазах, далеко не всегда это означает, что больного лечат неправильно. Шизофрения — тяжелое заболевание и в ряде случаев ее проявления не удается смягчить.
Journal information